Surprise Facturation médicale

Le problème: La facturation médicale surprise, appelée facturation de l'équilibre, se produit lorsqu'un patient entre dans un hôpital ou un établissement du réseau de prestataires pour son régime d'assurance, mais il est alors traités sans connaissance préalable ou sans le consentement d'un médecin ou d'un autre fournisseur hors réseau. Le résultat est que le patient finit inévitablement par payer une somme considérable pour les services de ce fournisseur.

Consumers Union, l'éditeur du magazine Consumer Reports , a publié les résultats d'un sondage en mars 2015 indiquant qu'environ un tiers des Américains ont connu une facturation médicale surprise, souvent à coût significatif.

Drive-by Doctoring: Une espèce particulièrement surprenante de surprise, ou d'équilibre, est ce qu'on appelle le «drive-by doctoring». Dans ce scénario, un médecin hors réseau est appelé pour une brève consultation concernant l'état d'un patient, et soumet une facture énorme pour quelques minutes d'effort, et sans la connaissance ou le consentement préalable du patient. Quelle peut être la taille de ces factures? Le titre d'un article du New York Times dit tout: «Après la chirurgie, il a surpris une facture médicale de 117 000 dollars d'un médecin qu'il ne connaissait pas» (20 septembre 2014).

Le rachat au volant implique une collusion de la part des médecins pour augmenter les facturations réciproques, même dans les cas où la consultation supplémentaire n'est pas nécessaire.

Selon cet article du New York Times cité ci-dessus, les factures produites dans les systèmes de rachat au volant sont souvent de l'ordre de 20 à 40 fois plus élevées que les remboursements d'assurance habituels pour les praticiens du réseau. Les médecins référents participent parfois aux facturations au volant, recevant effectivement des pots-de-vin pour leur complicité.

Les compagnies d'assurance ont commencé à déposer des plaintes mettant en cause la légalité de telles factures surprises par des médecins hors réseau. Par exemple, les organismes de réglementation des assurances de l'État de New York reçoivent désormais plus de plaintes que d'autres sur la facturation de l'équilibre, le rachat au volant et les questions connexes.

Pertinence pour les carrières financières: Voir nos articles connexes sur

• Finances hospitalières
• Taxes sur la facturation des médecins
• Problèmes de financement hospitalier
• L'impact sur les coûts hospitaliers du décès de Joan Rivers .

Alors que les coûts des soins de santé continuent de grimper, même après l'Affordable Care Act («Obamacare») censé les contraindre, le besoin de compétences financières des régulateurs, des assureurs et des organisations médicales augmente rapidement.

Projet de loi: Le représentant démocrate du Texas, Lloyd Doggett, a présenté ce qu'il a appelé la Loi sur la facturation de l'initiative End Surprise. En date du 23 octobre 2015, le Sous-comité de la santé de la Chambre était à l'étude.Les principales caractéristiques du projet de loi sont les suivantes:

• Interdiction des factures d'équilibre provenant de fournisseurs hors réseau dans les situations où le patient a été admis en urgence dans un établissement en réseau.
• Préavis de 24 heures au patient s'il est prévu de le faire traiter par un fournisseur hors réseau.
• Une exigence que ce préavis inclut une estimation des frais, à laquelle le patient doit donner son consentement écrit.

Plusieurs États, notamment New York et le Texas, ont déjà commencé à s'attaquer au problème de la facturation médicale surprise (ou de la facturation d'équilibre) en prévision d'une éventuelle action fédérale en la matière.