Assurance maladie: OPP, HMO et honoraires à l'acte

Si vous êtes travailleur autonome ou si vous vous trouvez dans une situation où vous devez obtenir votre propre assurance-maladie, les choix qui s'offrent à vous peuvent prêter à confusion. Oui, les régimes d'avantages sociaux sont normalisés, grâce à la Loi sur les soins abordables, mais les autres aspects de la couverture diffèrent considérablement d'une politique à l'autre.

Lorsque vous magasinez, vous passez au crible des termes tels que HMO, PPO, co-paiements et franchises, qui peuvent tous être intimidants si vous ne savez pas ce qu'ils veulent dire.

Le meilleur endroit pour commencer, cependant, est de regarder le type de réseau de médecins offerts dans diverses politiques: HMO, PPO, et à l'acte.

Politique HMO (Organisation pour la maintenance des soins de santé)

La plupart des plans que vous trouverez à la fois sur et en dehors de la bourse d'assurance santé individuelle de votre état seront des plans HMO. Ces plans ont tendance à être les options de couverture les moins coûteuses.

Les HMO vous demandent d'abandonner la flexibilité dans le choix de votre médecin ou de votre établissement médical et de vous en tenir à la liste des fournisseurs inclus dans le HMO. Dans certains cas, cette liste peut être assez restrictive. Vous devrez peut-être obtenir une référence de votre médecin de soins primaires afin de voir un spécialiste.

Les plans définis comme des HMO peuvent avoir ce que l'on appelle un «réseau fermé», ce qui signifie que l'assureur ne paiera rien pour vos soins si vous voyez un médecin ou un autre fournisseur de soins de santé qui n'est pas dans le réseau. Cependant, les soins d'urgence sont généralement couverts, même s'ils se déroulent hors réseau.

Vous devrez également verser une quote-part, soit votre part d'un paiement à un médecin ou à d'autres fournisseurs, et une franchise, qui est un montant fixe que vous devrez payer pour les soins médicaux avant que votre assureur commence à payer.

Politique de PPO (Preferred Provider Organization)

Les plans PPO vous donnent plus de flexibilité qu'un HMO, et ils coûtent généralement plus …

parfois, beaucoup plus, selon le plan spécifique.

Comme avec un HMO, un OPP aura une liste de «fournisseurs privilégiés» - les médecins et les hôpitaux qui ont accepté de participer au plan. Ces fournisseurs sont appelés fournisseurs dans le réseau, et il vous en coûtera moins cher de voir ces fournisseurs.

Vous avez également la possibilité de rendre visite à un autre fournisseur de votre choix même s'il ne fait pas partie du réseau. Dans ce cas, votre assurance peut couvrir une partie du service, mais vous devrez généralement payer un pourcentage plus élevé de votre poche.

À l'instar des polices HMO, les polices PPO comportent également des franchises et exigent des copaiements.

Politique de rémunération à l'acte

Les politiques de facturation à l'acte (parfois aussi appelées plans d'indemnisation) sont de moins en moins courantes - en fait, vous n'en trouverez peut-être pas du tout dans votre état.Ils sont généralement le type d'assurance santé le plus cher.

Dans les plans de rémunération à l'acte, vous pouvez choisir n'importe quel médecin et n'importe quel hôpital que vous voulez. Vous payez les factures directement, puis vous déposez les documents auprès de votre assureur pour être remboursé des frais.

Comme pour toutes les polices d'assurance santé, une politique de rémunération à l'acte vous obligera à payer des franchises et des quotes-parts pour vos services médicaux.

HMO vs frais de service vs PPO Insurance Plans

Lorsque vous comparez différents plans de santé individuels, vous devez commencer par les caractéristiques les plus importantes pour vous et votre famille.

Si le choix de votre propre médecin est de la plus haute importance pour vous, alors vous devrez choisir un HMO ou un OPP qui comprend votre médecin, ou choisir un plan de rémunération à l'acte (en supposant disponible dans votre région).

Si, d'un autre côté, il est essentiel de réduire vos coûts, vous pouvez regarder de plus près un HMO. Cependant, veillez à ne pas être trompé par une prime faible - assurez-vous également de comparer les frais directs attendus. Une fois que vous avez déterminé quel type de plan vous conviendra le mieux, vous pouvez commencer à regarder des plans similaires côte à côte.