Perception contre réalité: in Pilots: Korean Air 801

À l'ère de la psychologie aéronautique moderne, nous apprenons beaucoup d'informations précieuses en analysant les premiers accidents d'avions sous de nouvelles perspectives. Bien que les pilotes soient formés à la gestion des ressources de l'équipage, aux facteurs humains et au maintien de la connaissance de la situation, il y aura toujours un élément de l'interface homme-machine qui échouera. Pour tous ces échecs, il y aura un plus grand nombre de théories à rechercher et à pratiquer.

L'esprit humain est si complexe qu'aucune interface conçue par l'homme ne fonctionnera jamais parfaitement. La prévention des accidents d'aviation est depuis longtemps axée sur la gestion des ressources de l'équipage et les erreurs humaines et systémiques, mais il est également nécessaire de discuter de la psychologie de la perception en ce qui a trait aux erreurs humaines et à la gestion des risques.

Le crash de Korean Air Flight 801 est un excellent exemple d'erreur humaine due à une mauvaise perception. En 1997, un équipage expérimenté a piloté un Boeing 747-300 en terrain élevé tout en effectuant ce qu'il a perçu comme une approche typique. Le NTSB a déterminé que la cause probable était la performance médiocre de l'équipage, l'omission d'informer l'approche et le fait que les pilotes «qui ne volaient pas» n'ont pas surveillé l'approche. Alors que le NTSB présente des conclusions claires et valides, il y a une grande disparité quand il s'agit d'identifier les vraies raisons de l'accident - la raison derrière la raison, si vous voulez: les pilotes ont fait une grave erreur perception .

La conscience mentale biaisée des membres d'équipage a entraîné une rupture de la conscience de la situation. Si cette dégradation de la connaissance de la situation avait été identifiée et évaluée, la tragédie aurait pu être évitée.

Perception & Expérience

La perception est basée sur l'expérience, les connaissances, les souvenirs, l'état émotionnel et nos valeurs.

Ce que nous percevons à un moment donné dans le temps n'est pas nécessairement la même chose que la réalité, bien que ce soit notre réalité à ce moment particulier. Les actions de l'équipage de conduite pendant le vol 801 de Korean Air le démontrent, mais je pense que nous sommes tous coupables. Prends-moi, par exemple.

Le terme «conscience de la situation» est celui que j'aurai toujours dans la tête, grâce à un brillant instructeur de vol que j'ai eu lors de ma formation initiale au vol aux instruments. Je peux encore entendre la voix de l'instructeur dire des choses comme: «Où êtes-vous? À quelle distance de la ligne centrale êtes-vous exactement? Où est la piste par rapport à vous? Où est cet autre avion qui vient de faire son appel radio? "

Au début, j'ai du mal à rester devant l'avion et perdrais facilement conscience de la situation mais vers la fin de ma formation aux instruments, je savais toujours où j'étais. À tout moment, je pouvais répondre aux questions de mon instructeur avec des détails.

Lorsque j'ai été recommandé pour mon contrôle de vol aux instruments, j'étais entraîné et prêt. J'étais compétent. J'avais pratiqué des approches jusqu'à ce qu'elles soient parfaites à chaque fois, et je pouvais les piloter avec des instruments ratés, avec une panne électrique ou avec un moteur inopérant - et parfois une combinaison des trois.

Quand le tour de contrôle est arrivé, j'ai tout fait comme prévu. Pas à pas, j'ai fait des listes de contrôle, j'ai piloté la procédure de départ comme je l'ai toujours fait et je me suis envolé vers l'aéroport avec mon plan de vol sans erreur. Tout est allé attendu . Après trois approches, et au plus fort de ma charge de travail, mon examinateur m'a donné un scénario inhabituel et m'a demandé de le piloter. Le scénario était tellement différent de ce que je m'attendais que j'avais du mal à envelopper ma tête. Accepter les nouvelles instructions, j'ai continué à piloter l'avion. Mais j'étais déjà derrière. J'ai essayé de suivre, et si ce n'était pas pour mon mauvais tour, je suis convaincu que les choses auraient pu s'arranger. Mais j'ai tourné dans le mauvais sens. J'ai tourné environ 30 degrés dans la mauvaise direction avant de réaliser que le virage n'avait pas de sens. Mais c'était trop tard.

J'étais alors du côté non protégé d'une prise. Mon examinateur secoua la tête et me regarda comme si je l'avais déjà tué.

Que s'est-il passé? Ma perception de la situation était basée sur ce que je savais, à savoir que pour cette approche particulière, le virage était à droite. Quand on m'a donné des instructions de maintien différentes, je les ai répétées correctement et j'ai envisagé la façon dont la prise irait. Mais ma perception de la façon dont l'attente devrait aller était basée sur ce que j'avais fait auparavant et non sur la réalité de la situation. Et dès qu'une pièce du puzzle ne correspond plus, dès que la charge de travail augmente, je deviens inconscient de la réalité. J'étais tellement à l'aise avec les procédures que je connaissais et les profils d'approche typiques que je m'attendais à la même chose à chaque fois, et je percevais le résultat comme similaire. Je m'attendais à ce que les contrôleurs me donnent certaines autorisations. Je m'attendais à ce que mon instructeur dise certaines choses à certains moments. Je m'attendais même à ce que l'examinateur simule une panne de moteur pendant mon vol de vérification. Mais une petite différence dans l'approche typique que j'ai suivie a démantelé mon modèle mental et, à mon insu, ma perception était en conflit avec la réalité - du moins au début.

Cette fausseté de l'esprit se produit dans les modèles mentaux de pilotes expérimentés et inexpérimentés, mais peut-être est-il encore plus commun ou peut-être plus difficile à détecter à mesure que nous acquérons de l'expérience et créons des souvenirs et des expériences dans l'avion. Après avoir piloté les mêmes procédures à maintes reprises, dans le même aéroport, il n'est pas difficile de voir comment un pilote pourrait perdre un aspect de sa conscience de la situation en raison d'un modèle mental déformé - ou d'une perception déformée. Peut-être que cette situation peut aider à expliquer ce qui est arrivé à Korean Air 801.

Alors que nous parlons de perception, je m'en voudrais de ne pas mentionner le biais de confirmation , l'erreur mentale dans laquelle une personne a tendance à traiter uniquement l'information qui correspond à sa perception actuelle, tout en ignorant d'autres informations précieuses.Lorsqu'il éprouve un biais de confirmation, un pilote ne voit aucune preuve contradictoire à son modèle mental, et gravitera vers une information qui correspond à sa perception de ce qui devrait se produire, plutôt que ce qui est réellement survenant. Une théorie qui explique cet événement affirme que, même s'ils sont impliqués dans un environnement de charge de travail élevé, les pilotes maintiennent des modèles mentaux défaillants même après avoir reçu des données erronées afin de garder le contrôle de la situation. La perception du pilote est qu'il vaut mieux garder le contrôle de l'avion et perdre de la conscience de la situation plutôt que de prendre le temps de recueillir des données et d'ajuster son modèle mental. Selon le modèle de Wicken, nos cerveaux comptent beaucoup plus que des souvenirs à court terme et des informations sensorielles pour former des perceptions - c'est un mélange de souvenirs à court et à long terme, de valeurs et de l'état d'esprit actuel.

Le pilote de Korean Air 801 a été victime d'un préjugé de confirmation quand il a ignoré des informations précieuses et a poursuivi son approche de Guam - une action qui tuerait 228 personnes.

Korean Air 801

Korean Air Le vol 801 a quitté Séoul, en Corée, à 0142 le 6 août 1997 pour l'aéroport international de Guam. Il s'est écrasé sur un terrain élevé tout en effectuant une approche imprécise sur la piste 6L. L'avion avait deux pilotes, un mécanicien de bord, 14 agents de bord et 237 passagers à bord. Seulement 26 personnes ont survécu.

À 0 h 1, heure locale, le commandant de bord a présenté une approche de non-précision pour la piste 6L, qui comprenait la mention de l'alignement de descente inutilisable. Après avoir rejoint le localisateur à 0139 heure locale, l'avion est descendu à 2 800 pieds avec les volets étendus de 10 degrés. Le premier officier a été entendu dire "glideslope (inintelligible) … localizer capturé … (mots inintelligibles) … glideslope a fait. "Juste après cela, le contrôleur les a dégagés pour la piste ILS 6L et a rappelé à l'équipage de conduite que l'alignement de descente était inutilisable. Le copilote a répondu «dégagé la piste 6L de l'ILS» sans reconnaître l'alignement de descente inutilisable. À ce stade, nous pouvons commencer à émettre l'hypothèse que le modèle mental partagé de l'équipage n'était pas fiable. Le rapport d'accident du NTSB indique ce qui suit:

Selon le CVR, vers 0139: 55, l'ingénieur de vol a demandé si «le glideslope fonctionnait? alignement de descente? yeh? "Une seconde plus tard, le capitaine a répondu," oui, oui, c'est de travailler. "Environ 0139: 58, une voix non identifiée dans le cockpit a déclaré," vérifier la glideslope si vous travaillez? "Cette déclaration a été suivie 1 seconde plus tard par une voix non identifiée dans le cockpit demandant," pourquoi cela fonctionne-t-il? "Vers 01 h 40, le copilote a répondu" pas utilisable. "

Quelques secondes plus tard, le système d'alerte d'altitude a sonné. Tous les membres d'équipage l'ont ignoré. La descente s'est poursuivie jusqu'à l'altitude «descendante» établie de 2 000 pieds. Aucune mention n'est faite de la distance de l'avion par rapport à la piste, ce qui est étrange car la distance aurait dû être un facteur décisif dans les altitudes de descente choisies pour piloter l'approche de l'alignement de piste uniquement.C'est la deuxième indication d'une rupture de conscience de la situation parmi tous les membres d'équipage.

Un autre avertissement d'altitude a été entendu sur l'enregistreur de voix du poste de pilotage. Cela est également passé inaperçu par l'équipage de conduite. Alors que le commandant de bord demandait que l'altitude soit fixée à 1440 pieds (l'altitude la plus basse autorisée pour une approche avec un alignement de descente inopérant), l'avion a poursuivi sa descente pendant que l'équipage préparait son atterrissage. Lors de l'accomplissement de la liste de contrôle d'atterrissage, une autre alerte d'altitude a retenti. L'avion est descendu à 1440 pieds, et une voix a été entendue en disant "ce n'est pas le glideslope qui marche? "Le vol a continué une descente comme si c'était sur Glideslope. Encore une fois, aucune mention d'altitudes abaissées n'est entendue, indiquant que l'équipage peut avoir utilisé le glide comme dans une procédure ILS normale.

À 0142 heure locale, le système d'alerte de proximité au sol a alerté les pilotes avec des légendes: «minimums, minimums, taux de chute, deux cents», à partir desquels une remise des gaz a été commandée. Malheureusement, il était trop tard. L'avion a touché le terrain.

Le NTSB affirme que les causes probables de cet accident étaient le fait que le pilote n'avait pas suffisamment informé l'approche, qu'il avait omis d'exécuter une approche de non-précision et que les pilotes ne volaient pas. Les facteurs contributifs comprennent la fatigue et une formation inadéquate.

Perception et réalité

Le NTSB identifie clairement les facteurs causaux ci-dessus dans cet accident, mais il y a aussi un problème relativement caché: l'incapacité de l'ensemble de l'équipage à reconnaître l'échec de sa perception partagée très inexacte. La conscience de la situation de l'équipage de conduite était déficiente. Une explication à cela est que l'équipage de conduite, qui avait déjà suivi cette route et qui avait été entraîné uniquement aux approches aux instruments de précision, s'attendait vraiment à ce que le résultat de cette approche partage le même modèle d'approches que précédemment. Même si l'équipage de conduite a été informé (et reconnu) que l'alignement de descente était inutilisable, il n'a pas réussi à exécuter l'approche de localisation locale appropriée. Bien que le commandant de bord ait informé l'approche en mentionnant l'alignement de descente raté, les actions de l'équipage nous indiquent que le modèle mental des pilotes était très différent de la compréhension verbale de l'approche. Le modèle mental raté de l'équipage vient s'ajouter au fait que l'alignement de descente semble se centrer comme s'il était réellement utilisable - un phénomène connu sous le nom de fausse glideslope. Au lieu de rechercher et d'identifier le glideslope comme étant inutilisable, l'équipage a «vu ce qu'il voulait» sur l'indicateur de glide. Incidemment, l'alignement de descente se rangeait faussement dans la perception de ce qu'il devrait faire

s'il fonctionnait correctement, et l'équipage supposait qu'il travaillait sans tenir compte de la possibilité (et de la réalité) d'un faux alignement. L'équipage a accepté l'information inexacte d'alignement de descente parce qu'elle était alignée avec la perception de ce qu'elle devrait être et de ce qu'elle avait été dans le passé. L'équipage de conduite a reçu de nombreuses indications que quelque chose n'allait pas. Cependant, ils ont choisi d'ignorer chacun de ces signes sur la base que leur modèle mental était correct. Les alertes d'altitude auraient été inhabituelles si elles avaient suivi les bonnes procédures d'approche. Pourtant, le bruit du système d'alerte d'altitude n'a pas semblé attirer l'attention de l'équipage de conduite, puisque la perception semblait être qu'ils étaient «sur la pente de descente». "La distance à la piste ou la distance au VOR n'a pas été mentionnée du tout entre les membres d'équipage. Si elles avaient utilisé les procédures correctes pour une approche de localisation uniquement, les distances auraient été une partie vitale du briefing et de la procédure d'approche. Cela nous indique qu'ils avaient un modèle mental faussé et une perte nette de conscience de la situation. En fin de compte, le destin du vol 801 de Korean Air repose sur le fait que les perceptions de l'équipage de conduite ne correspondaient pas à la réalité, et personne ne l'a reconnu. Les pilotes ont volé une approche ILS dans Guam tout en s'appuyant sur un glideslope inutilisable à cause d'un tour psychologique que nos esprits jouent sur nous. Chacun de nous pourrait être victime d'une telle erreur si nous ne prenons pas soin de reconnaître quand notre perception pourrait être différente de la réalité.

Sources:

Besnard, D., Greathead, D., et Baxter, G. (2004). Quand les modèles mentaux vont mal: co-occurrences.

Revue internationale d'études humaines-humaines

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