Assurance santé - Définition et exemples

Coinsurance Définition

La coassurance s'entend lorsque le bénéficiaire d'une police d'assurance partage le coût du service assuré avec la compagnie d'assurance à un pourcentage prédéterminé indiqué dans la clause de coassurance de la police. En termes simples, vous payez une partie du coût du service assuré et la compagnie d'assurance paie l'autre partie. La coassurance est un terme commun trouvé dans les polices d'assurance santé.

La clause de coassurance indiquera le pourcentage que vous paierez et le pourcentage que paiera la compagnie d'assurance.

Que signifie le pourcentage?

Lorsqu'une police d'assurance contient une clause de coassurance, elle est indiquée en pourcentage. Les pourcentages communs de coassurance sont 30/70 ou 20/80. Cela signifie qu'en tant qu'assuré, vous payez 20% dans une clause de coassurance 20/80, ou 30% du coût dans une clause de coassurance 30/70. La compagnie d'assurance paie la majorité du coût au pourcentage le plus élevé. Par exemple, 80% dans une clause de coassurance de 20/80 et 70% dans une clause de 30/70.

Comment Coinsurance fonctionne avec une franchise

La plupart des polices d'assurance santé ont une clause de coassurance. Le pourcentage de coassurance est basé sur la partie des coûts après que la franchise a été payée ou retirée du total. Si votre facture médicale est de 1 500 $ et que vous avez une franchise de 500 $, la portion à laquelle la coassurance s'appliquera est après la franchise.

La coassurance s'appliquera donc aux 1 000 $ restants. Avec une clause de coassurance de 20%, vous paierez d'abord la franchise de 500 $, puis la 20% des 1 000 $ restants, soit 200 $, et vous pourriez vous attendre à ce que la compagnie d'assurance paye les 800 $ restants. Vos frais remboursables seraient le total combiné de votre partie de la partie de la clause de coassurance et de votre franchise qui est de 700 $, la compagnie d'assurance paie alors les 800 $.

Exemple de fonctionnement de la clause de coassurance

Mary avait une clause de coassurance de 20% sur sa nouvelle police d'assurance maladie. Elle vient de recevoir une facture, pour sa chirurgie récente, de sa compagnie d'assurance maladie. Le montant total de la facture était de 2 000 $. Sa franchise d'assurance-maladie était de 200 $ pour l'année et aucune franchise n'a été payée puisque c'était sa première réclamation. Cela signifie que Marie devra payer, de sa propre poche, sa franchise complète (200 $), puis 20% du montant restant de la facture d'assurance (360 $). Ainsi, son total des dépenses de poche pour son opération était de 560 $ (200 $ + 360 $).

Trois choses importantes à comprendre au sujet de la coassurance

1. Si vous avez la chance d'être couvert par deux régimes d'assurance maladie, comme le régime d'assurance maladie d'un conjoint ou d'un partenaire domestique, l'un d'eux pourrait être en mesure d'obtenir votre plus de votre facture médicale couverts en combinant stratégiquement vos plans d'assurance santé en utilisant la coordination des prestations lorsque vous déposez votre demande d'assurance santé.Notez que si les deux régimes ont la même clause de coassurance, vous ne pourrez pas profiter de cette stratégie. Par exemple: La compagnie d'assurance maladie primaire de John a une clause de coassurance 50/50. Cependant, il a une double assurance sous le régime de son partenaire Elizabeth qui a une clause de coassurance de 20/80. Son principal transporteur paiera 50% du coût de ses services médicaux, mais en utilisant une coordination des avantages dans sa demande, il peut également utiliser le plan d'Elizabeth qui couvre 80% pour économiser de l'argent.
2. Si vous avez déjà payé le montant maximum que vous devez payer pour votre franchise, vous n'aurez peut-être pas à payer de franchise pour le service, et vous n'aurez pas à réduire le coût de votre franchise avant d'avoir souscrit l'assurance l'entreprise à payer sa part de la réclamation conformément à la clause de coassurance.
3. Comprendre stratégiquement comment la coassurance, la coordination des prestations et les franchises fonctionnent sur votre plan de santé pourrait vous faire économiser beaucoup d'argent, alors assurez-vous de lire toutes les conditions d'une police avant de faire votre choix et de ne pas signer de renonciation d'assurance maladie pour une autre politique si vous n'êtes pas sûr. Parlez à votre représentant pour bien comprendre vos options.