Comment choisir un régime d'assurance maladie qui vous convient

La plupart d'entre nous avec une assurance maladie sont couverts par un régime collectif offert par notre employeur ou l'employeur de notre conjoint. D'autres achètent leurs propres polices individuelles ou ont une couverture COBRA. Certains n'ont aucune couverture. Que vous soyez marié, célibataire, que vous ayez des enfants, des jeunes ou des personnes âgées, vous avez besoin d'un niveau d'assurance maladie pour vous protéger contre une catastrophe financière en cas de maladie grave ou d'accident.

Que vous choisissiez un régime collectif ou un régime individuel, il y a des choix importants à faire qui affecteront non seulement la qualité de votre protection médicale, mais aussi votre porte-monnaie. Triez quelques-uns de ces choix afin que vous puissiez prendre une décision éclairée qui correspond à vos besoins spécifiques et à votre budget.

Types de régimes d'assurance-maladie

Il y a pas mal de termes qui prêtent à confusion lorsqu'on examine les régimes d'assurance-maladie, et ils ont tous leurs propres implications à prendre en considération. S'il est important de connaître la différence entre les HMO, les OPP, les PLV et les régimes d'indemnisation, par exemple, il est plus utile de commencer par les types de régimes d'assurance-maladie les plus courants. Les types les plus courants peuvent être regroupés dans l'une des trois catégories suivantes:

1. Indemnité des plans de rémunération à l'acte
2. Organismes de soins de santé (HMO)
3. Organismes de fournisseurs privilégiés (OPP)

Plongeons plus profondément dans ces trois catégories, ainsi que leurs avantages et inconvénients fondamentaux.

1. Régimes d'indemnités ou de rémunération à l'acte

Les régimes traditionnels qui vous permettent de vous adresser à un médecin ou à un spécialiste que vous choisissez sans avoir besoin d'un renvoi sont appelés régimes d'indemnité, de rémunération à l'acte ou de point de service. Avec ces plans, la compagnie d'assurance paiera une partie fixe de vos frais et vous payerez le reste.

Ces programmes offrent le plus de flexibilité, car ils n'imposent pas de restrictions aux fournisseurs que vous pouvez utiliser et n'exigent généralement pas que vous choisissiez un médecin de soins primaires (PSP), mais ils deviennent de plus en plus difficiles à trouver. un prix élevé.

Avantages des plans d'indemnisation

L'avantage principal d'un régime d'indemnisation est que vous pouvez choisir d'obtenir vos soins médicaux où vous voulez et de qui vous voulez sans obtenir de références ou d'approbations préalables.

Inconvénients des plans d'indemnisation

Pour contrôler les coûts, les compagnies d'assurance transfèrent plus de frais en augmentant les primes et les franchises, ce qui rend les régimes d'indemnisation plus coûteux pour vous que les HMO et les OPP. De plus, vous devrez peut-être payer vos services médicaux à l'avance, puis soumettre une demande de remboursement à votre compagnie d'assurance, ce qui vous immobilisera et vous exposera au risque de ne pas le récupérer.

2. Organismes de soins de santé (HMO)

Une organisation de soins de santé ou HMO est une association de professionnels de la santé et d'établissements médicaux qui vendent un ensemble fixe de services de soins de santé à un prix fixe. Dans un régime d'assurance HMO, chaque patient a un médecin de soins primaires, souvent désigné comme un gardien parce que les services fournis par un spécialiste ne sont pas couverts par le plan à moins que le portier (PCP) détermine que le spécialiste est nécessaire et émet un -Réseau de réseau.

Ainsi, tous vos soins sont coordonnés par votre PCP.

Avantages des HMO

L'avantage principal d'un HMO est que vos coûts directs sont souvent plus faibles et plus prévisibles. Un autre avantage est que les formulaires de réclamation ne sont généralement pas nécessaires.

Inconvénients des HMO

Les services fournis par des professionnels de la santé en dehors du réseau ne sont généralement pas couverts sauf en cas de véritable urgence. Un autre inconvénient pour certains est que les services fournis par des spécialistes nécessitent une référence de votre médecin principal, ce qui peut nécessiter un rendez-vous d'un médecin supplémentaire. Dans le cadre d'un plan HMO, certains services peuvent être limités aux services de santé mentale ambulatoires. Bien que ce risque existe dans n'importe quel régime d'assurance, dans un HMO, vous pourriez ne pas recevoir les soins médicaux dont vous avez besoin parce que ce n'est pas couvert ou parce que votre PCP n'émet pas le renvoi nécessaire.

3. Organismes de fournisseurs privilégiés (OPP)

Un OPP ou une organisation de fournisseur privilégié contient l'aspect de soins gérés d'un HMO, mais avec la flexibilité supplémentaire de pouvoir sortir du réseau de professionnels et d'établissements de soins de santé tu sens que c'est nécessaire. Lorsque vous sortez du réseau, vos avantages sont moindres et vous payez plus de votre poche que si vous étiez resté dans le réseau, mais vous bénéficiez quand même d'une certaine couverture (contrairement à un HMO). Si la flexibilité et le choix sont importants pour vous, un OPP peut être un bon choix s'il est à votre disposition.

Avantages des OPP

Le principal avantage d'un OPP est que vous bénéficiez d'une plus grande flexibilité que celle d'un HMO, mais moins de coûts associés à un plan d'indemnisation.

Inconvénients des OPP

Le principal inconvénient d'un OPP est qu'il peut être plus difficile de prévoir vos coûts directs.

Où puis-je me procurer une assurance maladie?

La plupart des gens obtiennent leur assurance-maladie au moyen d'un régime collectif (et souvent au moins partiellement payé) par leur employeur ou l'employeur d'un conjoint. Mais beaucoup de petits employeurs n'offrent pas d'assurance maladie. Si votre entreprise est l'une d'elles, vous pourriez obtenir une assurance collective en devenant membre d'un syndicat, d'une association professionnelle, d'un club ou d'un autre organisme offrant une assurance santé à ses membres.

Si vous ne trouvez pas de couverture de groupe, vous pouvez acheter une police individuelle qui, dans le passé, était extrêmement coûteuse pour beaucoup. L'un des principaux objectifs de la Loi sur les soins abordables (également connu sous le nom ACA et Obamacare) était de refondre le marché de l'assurance maladie individuelle et de rendre les plans individuels à des prix abordables.Vous pouvez maintenant effectuer une recherche dans les centres d'assurance santé de l'ACA (également appelés marketplaces) via HealthCare. gov où vous pouvez rechercher et comparer les politiques et voir si vous êtes admissible à des subventions. Vous pouvez toujours opter pour des plans individuels qui sont offerts directement d'une compagnie d'assurance ou d'un agent ou un courtier (dénommé plans hors bourse).

Lorsque vous choisissez un régime d'assurance-maladie, il est préférable de comparer soigneusement toutes vos options en comparant les avantages et les coûts et en décidant quels sont les avantages les plus importants pour vous. Il peut être utile d'utiliser un agent d'assurance, qui devrait être familier avec les politiques offertes dans votre région et les avantages et les coûts de chacun.