Quelles sont les différences entre les grands plans de santé collectifs?

Êtes-vous confronté à une décision concernant le plan de santé collectif à choisir auprès de votre employeur? Vous pouvez choisir l'un des trois plans de soins gérés - un HMO, un OPP ou un POS. Bien que tous ces régimes prévoient une couverture complète des soins médicaux, chacun de ces régimes comporte des facteurs de différenciation. Avant de prendre une décision sur votre plan de soins de santé, vous voudrez connaître les offres de chacun.

Le plan que vous choisissez devrait être basé sur vos besoins individuels, vos profils de santé et vos considérations financières.

Organisations de maintenance sanitaire (HMO)

Une organisation de gestion de la santé (HMO) est un système qui fournit des soins médicaux complets prépayés aux volontaires inscrits dans une zone géographique spécifique. Les HMO mettent l'accent sur les soins préventifs et les modes de vie sains.

Choix des fournisseurs professionnels

Le HMO offre une couverture par l'intermédiaire de médecins et d'employés salariés et / ou de médecins contractuels, d'hôpitaux et d'autres professionnels de la santé. Les membres (patients) sont tenus d'obtenir des soins de fournisseurs affiliés à l'HMO. De nombreuses HMO opèrent dans une zone géographique relativement limitée, telle qu'une zone métropolitaine. Si vous avez besoin d'un traitement en dehors de la zone d'emplacement spécifiée par le HMO, il sera fourni uniquement en cas d'urgence.

Coûts dérisoires

Les HMO offrent des tarifs mensuels fixes, généralement sans franchise ni coassurance.

Dans d'autres types de régimes, une prime mensuelle est payée, mais tous les fournisseurs sont payés à mesure que les services sont fournis. Le HMO paie les fournisseurs directement et, dans certains cas, les fournisseurs peuvent percevoir une petite quote-part pour les visites de bureau.

Contrôle des coûts

Un HMO met l'accent sur les soins préventifs et les médecins ne sont pas incités à prescrire des tests ou traitements «excessifs».

Dans certains cas, les médecins et autres professionnels de la santé peuvent recevoir des primes si une installation HMO fonctionne de manière rentable. Il a également été mis l'accent sur la réduction des coûts en effectuant certaines procédures sur une base ambulatoire par rapport à l'admission du patient à l'hôpital.

Gatekeepers

Historiquement, les HMO ont assigné à chaque membre un «gatekeeper», qui est généralement un médecin de soins primaires ou éventuellement un membre du personnel. Plus récemment, certains HMO permettent aux membres de contacter directement les spécialistes du réseau. Ce portier coordonne la prise en charge de l'assuré et décide quand et si l'assuré doit consulter un spécialiste, être admis dans un hôpital, etc.

PPACA exige que l'abonné puisse choisir son portier.

Soins préventifs

Les HMO mettent l'accent sur les soins préventifs qui incluent généralement une couverture complète pour les vaccinations et les examens médicaux de routine.

Processus de réclamation

Tous les fournisseurs de plans traitent directement avec le HMO pour le paiement lorsqu'ils effectuent des services sous contrat. Dans de nombreuses situations, le HMO emploie le fournisseur et aucune procédure de réclamation n'est donc nécessaire. Les HMO payent les fournisseurs externalisés dans une variété de méthodes négociées.

Les organisations de fournisseurs privilégiés

Les organisations de fournisseurs privilégiés sont similaires à un régime médical majeur traditionnel, sauf qu'un OPP contracte avec un large éventail de «fournisseurs privilégiés» de soins médicaux pour obtenir des coûts moins élevés.

Les fournisseurs sont généralement rémunérés à l'acte. Chaque État réglemente les OPP et les compagnies d'assurance possèdent la plupart des OPP.

Choix des fournisseurs professionnels

La structure des prestations d'un OPP est très semblable à un régime médical traditionnel important. Il existe un réseau de fournisseurs privilégiés de médecins, d'hôpitaux, etc., mais les assurés ont la possibilité de sortir du réseau pour recevoir des soins. Toutefois, si l'assuré quitte le réseau, l'assuré devrait s'attendre à des frais supplémentaires plus élevés.

Exigences de pré-certification

Une OPP nécessite souvent l'approbation du PPO avant le traitement d'hospitalisation, les procédures ambulatoires, etc.

Dépenses non remboursées

L'assuré paiera à nouveau une prime mensuelle fixe en tant que membre du PPO. De plus, les quotes-parts, la coassurance et les franchises sont la norme.

Si l'assuré se rend chez un prestataire en dehors du réseau, la coassurance et, éventuellement, les co-payeurs et les franchises seront plus élevées que pour le traitement dans la liste approuvée des prestataires de soins de santé.

Soins préventifs

Ces dernières années, les OPP ont augmenté les services de soins préventifs, mais ils ne sont généralement pas aussi complets que les plans HMO.

Processus de réclamation

Si les fournisseurs de réseau fournissent des services, les fournisseurs doivent déposer des réclamations auprès de l'OPP. Si les prestataires

ne sont pas en réseau, l'assuré peut être responsable du dépôt de la demande, bien que le prestataire puisse obtenir l'autorisation de l'assuré pour déposer la demande directement.

Plans de point de service (PDS)

Un Le plan de point de service (PDS) est un hybride d'un HMO et d'un PPO. Le type le plus commun de POS est un «HMO à composition non limitée», qui permet aux membres de HMO de sortir du réseau HMO et d'être soumis à un pourcentage de coassurance plus élevé. Le point de vente le moins commun est un «PPO gatekeeper», qui fonctionne comme un PPO, y compris l'utilisation de fournisseurs non-réseau par les membres, mais un médecin de soins primaires sert de gatekeeper.

Choix des fournisseurs professionnels

Dans l'un ou l'autre type de régime de PDV, les assurés ont le choix de sortir du réseau pour recevoir des soins. Toutefois, si l'assuré quitte le réseau, l'assuré devrait s'attendre à des frais supplémentaires plus élevés. Un portier peut restreindre l'accès à des spécialistes en dehors du plan.

Exigences de pré-certification

Un plan PDV nécessitera souvent l'approbation du PPO avant le traitement d'hospitalisation, les procédures ambulatoires, etc.

Coût pour l'assuré

En tant que combinaison d'HMO et d'OPP, les fournisseurs de PDV facturent également une prime mensuelle à leurs membres, ainsi que de petites quotes-parts lors de la visite des médecins de réseau.Des franchises peuvent s'appliquer, selon le plan spécifique. La coassurance pourrait s'appliquer aux fournisseurs hors réseau.

Soins préventifs

Il est probable que le PDV inclura des services de soins préventifs, mais variera selon le type de plan de PDV.

Processus de réclamation

Si les fournisseurs de réseau fournissent des services, les fournisseurs doivent déposer des réclamations auprès de l'OPP. Si les prestataires sont hors réseau, l'assuré peut être responsable du dépôt de la demande, bien que le fournisseur puisse obtenir l'autorisation de l'assuré pour déposer la demande directement.

COBRA

Bien que COBRA ne s'intègre pas dans les plans de gestion des soins de santé, pour les personnes qui subissent un «événement qualificatif», COBRA, Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act de 1985 , > permettra aux employés et aux personnes à charge précisées de conserver la même assurance de frais médicaux de groupe, sans preuve d'assurabilité, pendant une période maximale de 36 mois. Selon l'événement qualificatif, la couverture peut continuer de 18 à 36 mois. Ces événements qualificatifs sont:

Cessation d'emploi, sauf faute lourde (18 mois).

• Réduction des heures de travail de l'employé à tel point qu'il n'est plus admissible à la couverture.
• Perte de couverture par une personne à charge en raison de sa santé, de son divorce, de sa séparation légale ou de son admissibilité à l'assurance-maladie.
• Perte du statut de dépendance par les enfants des employés (par exemple, atteinte de la limite d'âge maximale)
• Si un événement qualificatif s'est produit, les personnes suivantes sont des bénéficiaires qualifiés éligibles au maintien de la couverture de groupe:

A employé couvert

• conjoint d'un employé couvert
• A salariés salariés enfants à charge
• Les employeurs suivants ne sont pas tenus d'assurer la continuité de leurs employés:
• employeurs de moins de 20 employés
• églises
• gouvernement employeurs
• Un employé admissible peut choisir la couverture de continuation sous COBRA pendant la période de 60 jours immédiatement après la plus tardive de deux dates:

La date de fin de la couverture ou

• La date à laquelle l'administrateur du régime a avisé un bénéficiaire du droit du bénéficiaire de maintenir la couverture
• L'administrateur du régime est tenu d'aviser tous les bénéficiaires admissibles dans les 14 jours suivant la connaissance de l'événement admissible. L'employeur dispose de 30 jours pour informer l'administrateur lorsqu'un événement qualificatif se produit. La période électorale pour COBRA débute aux dates de l'événement qualificatif et doit durer au moins 60 jours à partir du moment où le bénéficiaire reçoit l'avis de l'administrateur.

Envisagez-vous quelle sorte de couverture médicale de groupe choisir? Assurez-vous de faire vos devoirs et de comprendre ce qui est inclus dans chaque plan.

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est le stratège en chef des investissements des sociétés de planification financière Capital Investment Advisors et Wela. Il est également l'animateur de l'émission de radio Money Matters sur WSB Radio. En 2014, Moss a été nommé parmi les 1 200 meilleurs conseillers financiers américains par Barron's Magazine. Il est l'auteur de plusieurs livres dont son plus récent, Vous pouvez vous retirer plus tôt que vous ne le pensez - Les 5 secrets d'argent des retraités les plus heureux , qui a été l'un des best-sellers d'Amazon. 2014.