Vidéo: Rapport Mueller : après 22 mois d'enquête, «l'incident est clos» 2025
Une enquête d'incident est un processus formel ou systématique qui implique la documentation et l'analyse d'un événement en milieu de travail ayant entraîné une perte ou un risque de perte, y compris un examen approfondi des facteurs contributifs. L'objectif de l'enquête sur l'incident est la génération de recommandations qui élimineront le potentiel de perte future.
L'enquête sur l'incident est un élément important des programmes de santé et de sécurité au travail et un élément essentiel de la réussite d'une culture de sécurité au travail.
Cet aperçu des enquêtes sur les accidents est de nature générale, conçu pour donner une vue d'ensemble du processus, quelle que soit la juridiction.
Les raisons de mener des enquêtes sur les incidents comprennent souvent:
- Respect des exigences légales
- Évaluation du respect des procédures de sécurité établies
- Prévention des accidents futurs de nature similaire
- Permis de traitement des demandes d'indemnisation > Démontrer son intérêt pour le bien-être des employés
-
La profondeur de l'enquête devrait être adaptée à la gravité de la situation en termes de préjudice réel ou potentiel.
Cherchant à déterminer la cause principale
Dans le passé, les enquêtes sur les accidents se concentraient généralement sur l'attribution de blâme plutôt que sur la cause fondamentale sous-jacente qui, si elle était corrigée, pouvait réduire la probabilité d'un accident similaire.
Choix d'une équipe d'enquête
L'enquête devrait être menée par une personne qui connaît bien le lieu de travail, ainsi qu'une personne qui a été formée au processus d'enquête sur les accidents. Habituellement, le superviseur immédiat est impliqué, bien que le niveau de participation de la direction soit souvent influencé par la gravité de l'accident. Plus l'accident est grave, plus les cadres supérieurs sont susceptibles de participer.La participation des travailleurs facilite également une enquête efficace. Ces travailleurs devraient être familiers avec le travail effectué. Ceux-ci comprennent souvent, mais sans s'y limiter, le représentant de la santé et de la sécurité, le représentant syndical ou d'autres personnes. En outre, des experts externes peuvent être appelés à participer. Les enquêtes sont renforcées par les points de vue d'autres personnes qui connaissent le lieu de travail et les procédures d'enquête.
Le processus d'enquête sur les incidents
Le processus d'enquête sur les incidents comprend six étapes importantes. Elles comprennent:
Enquête sur l'accident
- Identification des causes directes et profondes
- Divulgation des conclusions
- Élaboration d'un plan d'action corrective
- Mise en œuvre
- Suivi et révision au besoin < Enquête opportune
- Afin d'effectuer une enquête initiale appropriée, elle devrait avoir lieu le plus tôt possible après l'accident. Les fournitures générales utiles à l'enquêteur comprennent des éléments tels qu'une caméra, un ruban à mesurer, une lampe de poche, du papier, un formulaire d'enquête sur un incident et un crayon. L'enquête initiale consistera à sécuriser la scène autant que possible après avoir aidé le travailleur blessé, en enregistrant des preuves physiques, puis en interrogeant les travailleurs.
Le Six W est une méthodologie simple mais éprouvée qui aide les enquêteurs à acquérir une solide compréhension de l'événement:
De qui s'agit-il?
Que s'est-il passé?
- Où cela s'est-il passé?
- Quand cela a-t-il eu lieu?
- Pourquoi est-ce arrivé?
- Comment cela s'est-il passé?
- Découvrir les causes immédiates et profondes
- Les facteurs liés au milieu de travail sont évalués pour voir s'ils ont été des facteurs contributifs. Ces facteurs comprennent:
Facteurs humains
Facteurs matériels
- Facteurs environnementaux
- Facteurs du système de gestion
- Facteurs travail / processus
- Pour déterminer la cause d'un incident, il est souvent plus facile d'identifier la cause immédiate plutôt que la cause première. Dans cet esprit, une approche couramment utilisée consiste à utiliser la technique Three Why. Par exemple, la cause immédiate du glissement d'un employé peut être due à un plancher mouillé (pourquoi l'employé s'est-il blessé)? Le prochain pourquoi peut-être "Pourquoi le sol était humide. "Lorsqu'on découvre que le bac de recyclage organique fuit du liquide, la question suivante peut être:" Pourquoi la poubelle fuit-elle? "Grâce à ce processus, la recommandation du comité pourrait être de réparer ou de remplacer les poubelles afin qu'elles ne fuient pas. De plus, les enquêteurs peuvent recommander des mesures temporaires pour réduire le risque jusqu'à ce que les poubelles soient remplacées - peut-être déplacer les poubelles. Une autre recommandation pourrait être une inspection régulière des poubelles pour s'assurer qu'elles ne fuient pas.
- Bien qu'il s'agisse d'une illustration assez simple, des techniques telles que les Six W et les Trois Pourquoi peuvent être utilisées pour enquêter sur de nombreux accidents en conjonction avec les étapes d'investigation de base décrites ci-dessus.
Ressources sur les enquêtes sur les accidents
Deux ressources utiles pour l'enquête sur les accidents comprennent l'OSHA et le Guide d'enquête sur les incidents de WorkSafe Alberta.
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