Coordination des régimes d'assurance multirisque

Qu'est-ce que la coordination des prestations en assurance maladie?

La coordination des prestations dans les régimes d'assurance-maladie est le processus par lequel une personne couverte par deux régimes d'assurance-maladie peut recevoir des indemnités et des paiements en vertu des deux régimes.

Comment fonctionne la coordination des prestations pour les régimes d'assurance maladie?

La façon dont cela fonctionne est qu'un régime d'assurance-maladie devient identifié comme le régime d'assurance-maladie primaire.

Alors le deuxième plan est le secondaire. Dans le cas d'une demande d'assurance-maladie, le régime d'assurance-maladie primaire paiera d'abord, puis le second sera déboursé pour payer le coût restant que le premier régime ne couvre pas complètement.

Devriez-vous conserver deux régimes d'assurance-maladie?

Si vous avez accès à deux régimes d'assurance-maladie, c'est un excellent moyen pour certaines personnes de maximiser les prestations au lieu de n'utiliser qu'un seul régime. Si vous pensez économiser de l'argent sur l'assurance maladie en n'ayant qu'un seul régime, réfléchissez à la façon dont la coordination des prestations fonctionne et aux frais médicaux que vous avez avant de signer une dispense d'assurance maladie et d'abandonner un deuxième régime.

La coordination des prestations offre-t-elle une double assurance maladie?

Avoir un bon régime d'assurance-maladie, c'est bien, mais que faire si on avait deux régimes d'assurance-maladie ou plus? Est-ce que cela signifie qu'ils obtiendraient le double des avantages? Pas exactement, mais avoir deux ou plusieurs régimes d'assurance-maladie aide à mieux couvrir les dépenses d'assurance santé grâce à la coordination des prestations.

Tout d'abord, beaucoup sont probablement en train de se demander pourquoi quelqu'un achèterait deux régimes d'assurance maladie alors qu'un régime d'assurance maladie est assez cher sur ce marché. C'est vrai, mais beaucoup de gens sont couverts par deux régimes d'assurance-maladie sans payer les frais supplémentaires. L'exemple le plus courant est celui où deux conjoints ou conjoints ont une assurance santé et que leurs deux employeurs fournissent un régime d'assurance maladie.

Cela signifie qu'une personne couverte par le régime d'assurance-maladie de son employeur peut également avoir une couverture pour le régime d'assurance-maladie de son conjoint ou de son partenaire.

Comprendre le système de coordination des prestations

Les prestataires des régimes d'assurance maladie disposent d'un système de coordination des prestations qui permet aux deux régimes d'assurance maladie de payer leur juste part. La coordination des prestations par les deux fournisseurs de régimes d'assurance-maladie aide les prestataires à utiliser les deux régimes d'assurance-maladie de manière à éviter la duplication des prestations tout en offrant les protections du régime auxquelles le patient a droit.

La première façon dont les prestataires d'assurance maladie coordonnent les prestations est de déterminer quel plan d'assurance maladie du patient serait considéré comme le plan principal et quel plan de soins de santé du patient serait considéré comme le plan secondaire.Il existe des lignes directrices établies par l'État et les fournisseurs d'assurance qui aident la compagnie d'assurance du patient à déterminer quel régime de soins de santé sera considéré comme les régimes d'assurance-maladie primaires et secondaires.

Une fois que le plan primaire du patient couvert est déterminé, les avantages auxquels le patient est admissible en vertu du régime primaire doivent être fournis sans tenir compte du fait qu'il existe un régime secondaire.

En d'autres termes, une fois qu'un plan primaire est établi, ce plan primaire paiera ce qu'il est censé payer indépendamment de l'existence de tout autre plan secondaire qui pourrait être disponible, comme si le plan primaire était le seul plan du patient avait. Une fois que le régime primaire a payé quelles dépenses il doit payer, selon la coordination des prestations, le plan secondaire peut être utilisé.

Le régime d'assurance maladie secondaire, contrairement au régime d'assurance maladie primaire sous la coordination des prestations, peut prendre en considération les prestations d'assurance maladie fournies au patient dans le cadre du régime d'assurance maladie primaire. Les frais de soins de santé admissibles restants seront ensuite pris en compte dans le cadre du régime d'assurance-maladie secondaire.

Coordination des prestations et coûts raisonnables et coutumiers

Certaines lignes directrices que suivent les prestataires d'assurance-maladie pourraient faire en sorte qu'une personne couverte par le processus de coordination des prestations continue de payer une partie de leurs frais médicaux.

L'un de ces domaines est le montant "raisonnable et habituel".

Même si un patient a plus d'un régime d'assurance maladie, les compagnies d'assurance maladie suivent toujours les mêmes règles dans la façon dont elles payent pour les services. La plupart des assurances maladie ne couvrent que le montant raisonnable ou habituel, ce qui signifie que le fournisseur d'assurance maladie ne paiera pas pour les services ou les fournitures qui sont facturés à un coût supérieur à ce qui est la charge habituelle pour la région immédiate.

Par conséquent, une fois que le régime primaire a payé le montant raisonnable et habituel, il peut toujours y avoir un solde dû sur un service de santé donné si le fournisseur facturait plus que ce que le régime d'assurance maladie estimait raisonnable et coutumier. Le régime d'assurance-maladie secondaire n'est pas tenu de payer le montant restant que l'assurance principale n'a pas payé, de sorte que le patient pourrait toujours devoir payer de sa poche, même s'il a deux régimes d'assurance-maladie. De plus, aucun des deux régimes de soins de santé ne couvre le coût d'un service qui est exclu en vertu de leurs régimes d'assurance-maladie.

Toute personne ayant plus d'un régime de soins de santé devrait discuter avec ses caisses d'assurance maladie de la façon dont la coordination des prestations fonctionnera avec son plan pour mieux comprendre la couverture d'assurance maladie dont elle dispose.