Quelles sont les pratiques de règlement des réclamations déloyales?

De nombreux États ont promulgué des lois appelées lois sur les pratiques déloyales de règlement des réclamations. L'exemple suivant montre pourquoi de telles lois sont nécessaires.

Exemple

Supposons que vous êtes propriétaire d'une petite entreprise. Vous avez assuré la propriété immobilière et commerciale de votre entreprise en vertu d'une police d'assurance commerciale. Malheureusement, un incendie s'est déclaré dans votre immeuble il y a huit mois, causant 100 000 $ de dommages matériels.

Vous n'avez pas pu réparer les dommages parce que vous n'avez pas reçu de paiement de votre assureur.

La compagnie a utilisé des tactiques de retard pour éviter de faire un paiement. D'abord, le représentant des réclamations a gardé «l'oubli» de vous envoyer les formulaires de réclamation. Maintenant, l'expert dit qu'il a besoin d'une autre preuve de perte. Vous avez déjà soumis une preuve de perte deux fois! Vous êtes en colère et frustré avec votre assureur. N'y a-t-il pas une loi qui empêche les assureurs d'agir de la sorte? La réponse est probablement oui.

La plupart des États ont adopté une version d'une loi type rédigée par l'Association nationale des commissaires d'assurance (NAIC). Cette loi s'appelle la Loi sur les pratiques déloyales de règlement des réclamations. Il protège les acheteurs d'assurance contre le comportement injuste des assureurs dans le processus de règlement des sinistres. Les spécificités de la loi varient d'un État à l'autre. Les lois sur les pratiques déloyales en matière de règlement des sinistres (UCSPA) sont appliquées par les différents départements d'assurance de l'État.

Objet de la loi

L'UCSPA établit des normes pour l'enquête et le règlement des réclamations découlant de polices d'assurance ou de certificats d'assurance. La loi s'applique généralement à toutes les polices, à l'exception de celles qui offrent des indemnités aux travailleurs, des chaudières et des machines (panne d'équipement), des cautionnements ou des garanties de fidélité.

Les assurés qui pensent que leur assureur a violé l'UCSPA de leur pays peuvent déposer une plainte auprès du département des assurances de l'État. Les organismes de réglementation des assurances enquêtent sur les plaintes et déterminent si l'assureur a commis une violation. Les assureurs qui enfreignent la loi peuvent être passibles d'une amende ou d'une autre pénalité. Un assureur ayant commis plusieurs actes déloyaux peut être passible de multiples pénalités.

Qu'est-ce qui constitue des pratiques de réclamations déloyales?

Voici quelques types d'actes interdits par une UCSPA typique. Rappelez-vous que les dispositions spécifiques de la loi varient d'un état à l'autre.

Fausse déclaration ou modification

• Fausse déclaration des faits pertinents ou des dispositions de la police. Par exemple, votre politique sur les biens commerciaux stipule que la couverture de l'Ordonnance sur la construction est incluse, mais votre assureur insiste sur le fait que la couverture est exclue.
• Apporter une modification importante à une demande sans votre consentement et ensuite régler une réclamation fondée sur la modification.Par exemple, dans votre demande, vous avez demandé une limite de 50 000 $ pour l'assurance interruption de service, mais votre assureur a réduit la limite à 10 000 $ sans vous le dire. L'assureur refuse alors de payer plus de 10 000 $ pour une perte.
• Régler les réclamations pour un montant inférieur à ce que vous pourriez raisonnablement attendre d'après un écrit que vous avez reçu lorsque vous avez reçu la demande. Par exemple, une annonce indique que votre police inclut une limite de 50 000 $ pour les dommages causés par les moisissures. L'annonce ne mentionne pas que cette couverture est fournie uniquement si vous payez une prime supplémentaire.

Rapidité

• Omettre de répondre rapidement à vos communications concernant les réclamations déposées en vertu de votre police. Par exemple, vous avez déposé une demande il y a six mois, mais vous n'avez reçu aucune réponse de l'assureur.
• Omettre de confirmer ou de refuser la couverture dans un délai raisonnable après la fin de l'enquête de l'assureur.
• Omettre de fournir une explication rapide après avoir refusé la couverture ou avoir proposé un règlement de compromis
• Omettre de fournir des formulaires de réclamation dans un délai spécifié (par exemple 15 jours) de votre demande

Exceptions injustes

• vous oblige à poursuivre l'assureur pour recouvrer le montant dû
• Vous obligeant à fournir à la fois un formulaire de preuve de perte et une vérification des pertes, ce qui retarde l'enquête ou le processus de paiement

Actes inéquitables

• Refuser de payer des réclamations sans mener une enquête raisonnable. Par exemple, votre assureur rejette votre demande de dommages causés par le feu à votre immeuble. L'assureur prétend qu'un incendie n'a jamais eu lieu, mais aucun expert n'a visité votre propriété.
• Ne pas avoir effectué un règlement rapide et équitable même si vous avez soumis une réclamation valide et que la responsabilité de l'assureur est claire.

Que devriez-vous faire?

Supposons que vous pensiez que votre assureur a violé l'UCSPA de votre état. Que devrais tu faire? La première étape consiste à parler avec votre département d'assurance de l'Etat. Un représentant du département peut vous dire comment la loi s'applique dans votre état et comment déposer une plainte formelle. Certains États autorisent les assurés à invoquer le traitement injuste des réclamations pour intenter une action en mauvaise foi contre l'assureur. Ainsi, vous pouvez également consulter un avocat.