Types d'indemnités pour accident du travail

Les types de prestations que les employés blessés reçoivent en vertu des lois sur l'indemnisation des travailleurs sont relativement uniformes d'un État à l'autre. La plupart des États offrent une couverture médicale, des prestations d'invalidité, de réadaptation et des prestations de décès. Comme cet article va l'expliquer, cependant, la manière dont les prestations sont fournies et gérées varie considérablement.

Couverture médicale

Un élément fondamental de l'assurance contre les accidents du travail est la couverture médicale.

Cette couverture s'applique à tous les frais médicaux. Il comprend les frais facturés pour les visites chez le médecin, les soins hospitaliers, les soins infirmiers, les médicaments, les tests de diagnostic médical, la physiothérapie et l'équipement médical durable (comme les béquilles et les fauteuils roulants). La couverture médicale est généralement illimitée sans franchise ou copays. Les prestations sont versées jusqu'à ce que le travailleur se soit complètement remis de la blessure. Dans de nombreux États, les fournisseurs sont remboursés pour les services médicaux en fonction d'un barème de frais. Le calendrier répertorie le plus qu'un fournisseur recevra pour chaque type de traitement.

Managed Care

La plupart des États autorisent les employeurs ou leurs travailleurs à fournir des prestations dans le cadre d'un plan de gestion des soins. Quelques États exigent que les assureurs offrent un tel régime aux employeurs. Les plans de soins gérés varient considérablement, mais la plupart comprennent une ou plusieurs des caractéristiques suivantes:

• Réseau de fournisseurs Groupe de médecins et d'autres fournisseurs de soins ayant conclu un contrat avec un assureur ou un employeur pour offrir des services médicaux à prix réduit. Les prestataires sont (ou devraient être) compétents en médecine du travail.

• Gestion de l'utilisation Processus conçu pour garantir que le type de soins médicaux prodigués aux travailleurs est nécessaire, approprié et rentable. Beaucoup de plans qui incluent UR exigent que les fournisseurs obtiennent une autorisation préalable avant d'effectuer certaines procédures médicales.
• Gestionnaire des avantages pharmaceutiques Administrateur d'un programme de médicaments sur ordonnance dont le but est de contrôler les coûts. Un PBM passe des contrats avec des pharmacies et des fabricants de médicaments pour obtenir des réductions.
• Gestion des soins médicaux Superviser les soins pour s'assurer que les travailleurs blessés reçoivent un traitement approprié afin qu'ils puissent retourner au travail le plus tôt possible.

Certains États réglementent les régimes de soins gérés, tandis que d'autres ne le font pas. Lorsque la réglementation s'applique, les plans utilisés par les assureurs ou les employeurs doivent répondre aux exigences de l'État. Par exemple, la loi de l'État peut exiger que tous les plans de soins gérés comprennent des lignes directrices de traitement, l'examen de l'utilisation et la gestion des soins.

Certains États exigent que les travailleurs blessés se fassent soigner auprès des fournisseurs du réseau, si l'employeur a mis en place un plan de prise en charge coordonnée. D'autres Etats permettent aux travailleurs de se faire soigner par des prestataires extérieurs au réseau.

Invalidité

Les prestations d'invalidité visent à remplacer les salaires perdus par un employé pendant qu'il est invalide en raison d'une blessure liée au travail.Le travailleur reçoit seulement une partie du salaire perdu, pas le montant total.

Types d'incapacité

Les incapacités sont classées en quatre catégories:

• Total temporaire Le travailleur est complètement handicapé par la blessure et ne peut pas travailler du tout. Le handicap est à court terme. Par exemple, un travailleur lui blesse le dos et est incapable d'effectuer un travail pendant six semaines. Elle reprend ses fonctions après une incapacité de six semaines.
• Temporaire Partielle L'ouvrier n'est que partiellement invalidé par la blessure. Le handicap est à court terme. Par exemple, un travailleur se brise le bras au travail. Le travailleur peut travailler à temps partiel ou effectuer un travail de niveau inférieur pendant que son bras guérit.
• Total permanent Un travailleur est incapable, en raison de la blessure, de gagner un revenu futur en effectuant le genre de travail qu'il faisait au moment de la blessure.
• Indéterminée La capacité d'un travailleur de gagner un revenu est partiellement altérée en raison d'une blessure permanente, telle qu'une perte auditive.

Paiements d'invalidité

Le montant qu'un travailleur reçoit en prestations d'invalidité dépend de la nature de l'invalidité. La plupart des handicaps sont temporaires. La couverture d'invalidité temporaire est généralement assujettie à une période d'attente (souvent sept jours). Aucune prestation n'est fournie à moins que l'invalidité ne dépasse la période d'attente.

Total temporaire Les indemnités pour invalidité totale temporaire sont généralement basées sur un pourcentage (par exemple 66 2/3%) du salaire hebdomadaire moyen des travailleurs (salaire du travailleur avant la blessure). Par exemple, un travailleur qui gagne normalement 1 000 $ par semaine est handicapé pendant deux mois par une jambe cassée. Il reçoit 667 $ par semaine pour la période de huit semaines.

Temporaire Partielle Dans le cas d'une incapacité partielle temporaire, un travailleur reçoit généralement son salaire réduit (pour le travail qu'il peut effectuer) plus un pourcentage de la différence entre la rémunération normale du travailleur et sa rémunération réduite. Par exemple, un travailleur se blesse à la jambe. Il ne peut pas effectuer son travail habituel, ce qui nécessite d'être debout. Il gagne normalement 1 000 $ par semaine. Il effectue du travail de bureau pendant deux mois pendant que sa jambe guérit. Ce travail ne paie que 500 $ par semaine. La différence entre son salaire normal et son salaire actuel est de 500 $ par semaine. Pendant son invalidité de deux mois, il gagne 500 $ plus 333 $ (66 2/3% de 500 $) ou 833 $ par semaine.

Total permanent Un travailleur peut être admissible à une invalidité permanente s'il ou elle est incapable de travailler en raison d'une blessure au travail qui ne peut être guérie. Le travailleur est généralement tenu de soumettre un rapport du médecin à l'assureur de l'employeur. Le personnel des réclamations de l'assureur examine le rapport et décide si le travailleur est admissible aux prestations. La manière dont les prestations sont calculées varie d'un État à l'autre. Dans certains États, un travailleur peut recevoir des paiements pour le reste de sa vie.

Permanent Partiel Dans certains États, les handicaps partiels permanents sont divisés en deux catégories: les horaires et les non-horaires. Les blessures d'horaire impliquent une partie de corps particulière telle qu'un doigt, une main ou un oeil. Un travailleur qui blesse de façon permanente une partie du corps énumérée dans l'annexe est admissible à un nombre déterminé de semaines de prestations d'invalidité.Par exemple, un travailleur qui perd un doigt peut recevoir, disons 45 semaines de salaire d'invalidité (basé sur 66 2/3 de son salaire hebdomadaire moyen).

Si un employé a subi une blessure partielle permanente qui ne figure pas sur une liste, ses prestations d'invalidité sont calculées conformément à la loi de l'État. Selon l'état, les prestations peuvent être fonction de l'étendue de la déficience du travailleur, de la perte de capacité de gain, de la perte de salaire ou de tout autre facteur.

Réadaptation

La plupart des États offrent un type de réadaptation professionnelle aux travailleurs qui ne peuvent pas retourner à leur ancien emploi en raison d'une blessure sur le lieu de travail. Certains offrent également une réadaptation psychologique si un travailleur a subi une lésion mentale liée au travail.

Décès

Si un employé décède en raison d'une blessure liée au travail, des prestations de décès sont versées au conjoint, aux enfants mineurs et aux autres personnes à charge du travailleur. Les frais d'enterrement sont également couverts.