Régime d'assurance santé déductible

Au cours des dernières années, depuis la promulgation en 2003 de la loi sur la modernisation de Medicare, le régime d'assurance-santé à franchise élevée (HDHP) a aidé des millions d'Américains à payer les primes mensuelles de programmes d'assurance-maladie. À l'origine, les HDHP visaient à réduire les coûts des soins de santé en poussant les participants à analyser leurs décisions en matière de soins de santé tout en rendant les primes d'assurance plus abordables pour tous.

Les PSDH admissibles sont des régimes qui satisfont aux exigences pour que les participants au régime utilisent aussi un arrangement d'épargne-santé ou un compte de remboursement de soins de santé pour aider à étirer davantage les fonds consacrés à la santé. Certains critiques croient que les régimes de soins de santé déductibles élevés nuisent aux consommateurs parce qu'ils ne paient jamais entièrement la franchise annuelle avant la fin de l'année du régime, de sorte qu'ils obtiennent une couverture réduite jusqu'à ce moment.

Cependant, la grande majorité des employeurs offrent un choix de trois plans de soins de santé et les PSD sont généralement les régimes privilégiés offerts, en dehors des HMO et des options de contribution définies.

Comment fonctionnent les plans HDHP?

Les employeurs peuvent choisir le type de HDHP offert aux employés. Un HDHP peut uniquement couvrir une couverture dans le réseau, similaire à un HMO, ou permettre une couverture hors réseau, similaire à un plan POS ou PPO. Si un régime a uniquement des avantages dans le réseau, les membres ne peuvent pas sortir du réseau une fois la franchise atteinte.

Pour un plan qui offre des avantages tant dans le réseau que hors réseau, les membres bénéficieront généralement de meilleurs avantages en restant en réseau. Tous les avantages dans et hors du réseau offerts par le plan HDHP, y compris la couverture des médicaments d'ordonnance si elle est offerte, doivent s'appliquer à la franchise.

Beaucoup, mais pas tous, les plans HDHP couvriront réellement les visites de médecins préventifs et de soins primaires pour une faible quote-part, bien que ce ne soit pas nécessaire.

Les plans HDHP ne sont pas destinés à couvrir les coûts initiaux des soins de santé tels que les visites préventives, spécialisées et de laboratoire. Au lieu de cela, ils sont destinés à couvrir des événements catastrophiques tels que les maladies chroniques ou les visites prolongées à l'hôpital. On s'attend à ce que les détenteurs de polices de régime versent des paiements de frais médicaux et d'établissement jusqu'à ce que la franchise soit respectée. Une fois que les membres atteignent le maximum de leur poche, tous les services médicaux sont couverts gratuitement.

Qu'est-ce que la franchise HDHP et le maximum de déboursés?

Les membres du régime HDHP ont des frais annuels déductibles plus élevés pour leur couverture de soins de santé, comme le suggère le nom du régime. La franchise est le montant d'argent qu'un membre du régime doit dépenser de sa poche avant que la couverture entre en vigueur. Au moins une partie de cette franchise est couverte par la HSA ou la HRA. Dans le cadre de la législation, il existe des limites de franchise minimales fixées chaque année et ajustées en fonction de l'inflation, pour qu'un régime puisse être considéré comme un HDHP.

L'Internal Revenue Service (IRS) détermine les limites annuelles pour les régimes de soins de santé à franchise élevée.

Franchise Minimum:

• Individuel: 2016 - 1 300 $
• Famille: 2016 - 2 600 $

Le maximum annuel déboursé par un membre est le montant maximal que le membre paie avant que les services médicaux soient fourni gratuitement.

Le maximum annuel déboursé comprend les franchises et les paiements de coassurance. Les avantages maximaux à vie, les montants habituels, habituels et raisonnables (UCR), les limites de prestations existantes et les exigences de pré-certification ne sont pas inclus dans le maximum remboursable. Tout comme le minimum déductible HDHP, le maximum déboursé est ajusté chaque année pour l'inflation.

Dépassement de la limite maximale:

• Individuel: 2016 - 6 550 $
• Famille: 2016 - 13 100 $

Il y a aussi une contribution de rattrapage approuvée par l'IRS pour les 55 ans et plus. 1 000 $ par individu.

Avantages pour les employeurs

Puisque les HDHP n'offrent pas une couverture santé étendue, ils offrent des primes beaucoup plus faibles aux consommateurs. Avec les franchises plus élevées, on pense que les membres du régime sont moins susceptibles de voir un médecin, sauf si cela est médicalement nécessaire. On pense également que les patients vont chercher des services de santé qui offrent une bonne valeur pour le dollar.

L'utilisation d'une HSA ou d'une HRA avec le HDHP peut contribuer à réduire les coûts des primes ou à rechercher des options d'auto-paiement auprès des fournisseurs qui offrent des réductions. Le plan HDHP signifie que les employés paient la part du lion du montant déductible, ce qui réduit les coûts pour tout le monde.

Mis à jour par Tess C. Taylor le 30/06/16